Het mysterie van een ongelukje

In Nederland smijten elk jaar ruim een half miljoen mensen vloekend hun mes, zaag of schroevedraaier in de hoek nadat ze zichzelf ermee verwond hebben. Een beetje ontwerper wil natuurlijk meteen het hoe-en-waarom van dit onheil weten, zodat hij zijn ontwerp kan aanpassen. Helaas is deze achtergrond vaak niet bekend.

,,De Stichting Consument en Veiligheid heeft veel gegevens over ongelukken”, weet ir. M.F. Weegels, onderzoekster bij de vakgroep produkt- en systeemergonomie van de faculteit Industrieel Ontwerpen. ,,De beschikbare informatie is echter slecht toegankelijk en summier. Je krijgt dan beschrijvingen als ‘man snijdt in hand met mes’. Maar de toedracht blijft onbelicht.”

Weegels hoopt 18 maart te promoveren op haar onderzoek naar ongevallen met consumentenprodukten. ,,Eigenlijk is ‘huis-, tuin- en keukenongelukken’ een heel goede omschrijving voor het onderzoek”, vindt zij. ,,De mensen die ik ondervraagd heb waren naar hun idee niet met iets afwijkends bezig. Er leeft toch vaak de gedachte dat mensen iets raars hebben gedaan als ze een ongeluk krijgen. Iemand die met een schaaf op een wankel trapje in een donkere schuur staat, en dan zijn evenwicht verliest of zoiets. Maar die mythe kunnen we gerust doorprikken.”

Met haar onderzoek introduceert Weegels een nieuwe manier om ongelukken te documenteren en te analyseren, en probeert zij uit te vinden of deze nog aan bepaalde wetmatigheden voldoen.

,,Als ontwerper wil je graag weten hoe mensen dingen doen, en de meest geijkte manier om dat uit te vinden is om naar ze toe te gaan. Dat gebeurt nog maar weinig. De bestaande data zijn door het gebruik van vragenlijsten en telefonische ondervraging heel globaal.”
EHBO-post

Het vinden van slachtoffers had nog heel wat voeten in de aarde. Zij moesten namelijk zelf reageren door een formulier in te zenden. ,,Wegens de wet op privacybescherming konden we niet zomaar in de patiëntengegevens bladeren. We hebben daarom bij ziekenhuizen en EHBO-posten brieven achtergelaten. Dit liep niet goed. Na zes maanden hadden we pas één ongeval binnen”, vertelt Weegels. ,,Uiteindelijk zijn we bij het Holy-ziekenhuis in Vlaardingen beland, en daar hebben we het anders aangepakt. We hebben de EHBO-ers meer feed-back gegeven en hen uitgenodigd voor een etentje als tegenprestatie. Mede daardoor werd de samenwerking heel goed.”

In de loop van het onderzoek werd een klein arsenaal vanpotentieel gevaarlijke voorwerpen aangelegd. Als het even kon werden de ‘wapens’ meegenomen van de plek van het ongeluk. ,,Zodra je een reactie krijgt, ga je zo snel mogelijk naar de plaats van het ongeval om een reconstructie te maken. Een probleem hierbij is dat mensen het produkt soms weggooien omdat ze er kwaad op zijn, of omdat het stuk is”, verklaart Weegels. ,,Er gebeuren natuurlijk veel ongelukken met voorwerpen waarmee je iets bewerkt. Via een telefoongesprek probeerden we uit te vinden wat er bewerkt werd, bijvoorbeeld of er een ui, een stokbrood of kaas gesneden werd, en dan namen we dat voor de zekerheid zelf mee.”
Tekstballonnen

Om de verbanden tussen de factoren die tot het ongeval leidden vast te leggen, gebruikte Weegels diagrammen waarin het uiteindelijke ongeluk vermeld wordt in getande tekstballonnen, die in stripverhalen gewoonlijk gereserveerd worden voor de termen BOEM en KNAL.

,,Dit is een manier die veel wordt gebruikt om complexe, en dan bedoel ik complexe, systemen te beschrijven”, benadrukt zij. ,,Het is een grafische weergave van de factoren die bijdragen aan het ontstaan van een ongeluk. De truc is dat je terug kan redeneren hoe het ongeluk is ontstaan. Als je een lijntje doorsnijdt gebeurt het ongeluk niet, en dat is iets waarmee je als ontwerper kunt werken.”

De algemeen aanvaarde willekeur waarmee het ongeluk zijn slachtoffers treft, stond bij het begin van het onderzoek nog ter discussie. ,,Het idee leefde dat als je over veel ongelukken wat weet, niet alleen specifieke informatie maar ook iets algemeens, een wetmatigheid naar boven zou komen”, licht Weegels toe. ,,Daarbij kun je kijken naar de sequentie, dominante factoren, de kenmerken van mensen, de produkten, de omstanders, risicoperceptie et cetera.”

,,Ik heb dit allemaal bekeken, en er blijken nauwelijks patronen in te zitten. Ja, van een mes kan je stellen dat het scherp en dus gevaarlijk is, maar dat wisten we al. Wetmatigheden hebben we echter nog steeds niet gevonden. Nu moet ik zeggen dat 42 ongevallen natuurlijk vrij weinig is. Ik denk dat het nog heel lang zal duren voordat er een ‘kookboek’ is met richtlijnen voor ontwerpers. Misschien gebeurt het wel nooit.”

Voor Weegels is deze uitkomst geen grote teleurstelling. ,,Dat we geen patronen gevonden hebben is vooral onhandig, want ontwerpers weten nu nog steeds hoe ze ongelukken kunnen voorspellen”, stelt zij. ,,Maar mijn proefschrift kan wel aangeven hoe je mensen moet ondervragen en hoe je aan de informatie inzichten kunt ontlenen.”

In Nederland smijten elk jaar ruim een half miljoen mensen vloekend hun mes, zaag of schroevedraaier in de hoek nadat ze zichzelf ermee verwond hebben. Een beetje ontwerper wil natuurlijk meteen het hoe-en-waarom van dit onheil weten, zodat hij zijn ontwerp kan aanpassen. Helaas is deze achtergrond vaak niet bekend.

,,De Stichting Consument en Veiligheid heeft veel gegevens over ongelukken”, weet ir. M.F. Weegels, onderzoekster bij de vakgroep produkt- en systeemergonomie van de faculteit Industrieel Ontwerpen. ,,De beschikbare informatie is echter slecht toegankelijk en summier. Je krijgt dan beschrijvingen als ‘man snijdt in hand met mes’. Maar de toedracht blijft onbelicht.”

Weegels hoopt 18 maart te promoveren op haar onderzoek naar ongevallen met consumentenprodukten. ,,Eigenlijk is ‘huis-, tuin- en keukenongelukken’ een heel goede omschrijving voor het onderzoek”, vindt zij. ,,De mensen die ik ondervraagd heb waren naar hun idee niet met iets afwijkends bezig. Er leeft toch vaak de gedachte dat mensen iets raars hebben gedaan als ze een ongeluk krijgen. Iemand die met een schaaf op een wankel trapje in een donkere schuur staat, en dan zijn evenwicht verliest of zoiets. Maar die mythe kunnen we gerust doorprikken.”

Met haar onderzoek introduceert Weegels een nieuwe manier om ongelukken te documenteren en te analyseren, en probeert zij uit te vinden of deze nog aan bepaalde wetmatigheden voldoen.

,,Als ontwerper wil je graag weten hoe mensen dingen doen, en de meest geijkte manier om dat uit te vinden is om naar ze toe te gaan. Dat gebeurt nog maar weinig. De bestaande data zijn door het gebruik van vragenlijsten en telefonische ondervraging heel globaal.”
EHBO-post

Het vinden van slachtoffers had nog heel wat voeten in de aarde. Zij moesten namelijk zelf reageren door een formulier in te zenden. ,,Wegens de wet op privacybescherming konden we niet zomaar in de patiëntengegevens bladeren. We hebben daarom bij ziekenhuizen en EHBO-posten brieven achtergelaten. Dit liep niet goed. Na zes maanden hadden we pas één ongeval binnen”, vertelt Weegels. ,,Uiteindelijk zijn we bij het Holy-ziekenhuis in Vlaardingen beland, en daar hebben we het anders aangepakt. We hebben de EHBO-ers meer feed-back gegeven en hen uitgenodigd voor een etentje als tegenprestatie. Mede daardoor werd de samenwerking heel goed.”

In de loop van het onderzoek werd een klein arsenaal vanpotentieel gevaarlijke voorwerpen aangelegd. Als het even kon werden de ‘wapens’ meegenomen van de plek van het ongeluk. ,,Zodra je een reactie krijgt, ga je zo snel mogelijk naar de plaats van het ongeval om een reconstructie te maken. Een probleem hierbij is dat mensen het produkt soms weggooien omdat ze er kwaad op zijn, of omdat het stuk is”, verklaart Weegels. ,,Er gebeuren natuurlijk veel ongelukken met voorwerpen waarmee je iets bewerkt. Via een telefoongesprek probeerden we uit te vinden wat er bewerkt werd, bijvoorbeeld of er een ui, een stokbrood of kaas gesneden werd, en dan namen we dat voor de zekerheid zelf mee.”
Tekstballonnen

Om de verbanden tussen de factoren die tot het ongeval leidden vast te leggen, gebruikte Weegels diagrammen waarin het uiteindelijke ongeluk vermeld wordt in getande tekstballonnen, die in stripverhalen gewoonlijk gereserveerd worden voor de termen BOEM en KNAL.

,,Dit is een manier die veel wordt gebruikt om complexe, en dan bedoel ik complexe, systemen te beschrijven”, benadrukt zij. ,,Het is een grafische weergave van de factoren die bijdragen aan het ontstaan van een ongeluk. De truc is dat je terug kan redeneren hoe het ongeluk is ontstaan. Als je een lijntje doorsnijdt gebeurt het ongeluk niet, en dat is iets waarmee je als ontwerper kunt werken.”

De algemeen aanvaarde willekeur waarmee het ongeluk zijn slachtoffers treft, stond bij het begin van het onderzoek nog ter discussie. ,,Het idee leefde dat als je over veel ongelukken wat weet, niet alleen specifieke informatie maar ook iets algemeens, een wetmatigheid naar boven zou komen”, licht Weegels toe. ,,Daarbij kun je kijken naar de sequentie, dominante factoren, de kenmerken van mensen, de produkten, de omstanders, risicoperceptie et cetera.”

,,Ik heb dit allemaal bekeken, en er blijken nauwelijks patronen in te zitten. Ja, van een mes kan je stellen dat het scherp en dus gevaarlijk is, maar dat wisten we al. Wetmatigheden hebben we echter nog steeds niet gevonden. Nu moet ik zeggen dat 42 ongevallen natuurlijk vrij weinig is. Ik denk dat het nog heel lang zal duren voordat er een ‘kookboek’ is met richtlijnen voor ontwerpers. Misschien gebeurt het wel nooit.”

Voor Weegels is deze uitkomst geen grote teleurstelling. ,,Dat we geen patronen gevonden hebben is vooral onhandig, want ontwerpers weten nu nog steeds hoe ze ongelukken kunnen voorspellen”, stelt zij. ,,Maar mijn proefschrift kan wel aangeven hoe je mensen moet ondervragen en hoe je aan de informatie inzichten kunt ontlenen.”